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20 de julio de 2016

Tuberculosis Resistente como Desafío para los Sistemas de Salud

20 de julio de 2016 - INSteractúa


Fuente:LaPrensa

Actualmente los sistemas de salud  enfrentan a la tuberculosis multidrogoresistente (TB MDR) y tuberculosis extremadamente resistente (TBXDR), como las principales amenazas para el control de la tuberculosis en pleno siglo XXI. 

El Perú ha alcanzado logros importantes en la reducción de las tasas de incidencia y morbilidad (Figura 1), que han permitido el cumplimiento de la meta mundial de reducir la carga de enfermedad por tuberculosis, en el marco de los objetivos de desarrollo del milenio (ODM) al 2015, y recientemente se han emitido instrumentos legales como la Ley Nº 30287: Ley de Prevención y Control de la Tuberculosis en el Perú y su respectivo reglamento, que se espera impulsen el abordaje integral de este problema prioritario de salud pública en el país.

Sin embargo, la tendencia creciente de casos de tuberculosis multidrogoresistente (MDR)   y extremadamente resistente (XDR), como se aprecia en la Figura 1, constituyen un riesgo para el control del problema y pone a prueba la capacidad de respuesta de los servicios de salud.


Figura 1: Evolución de la Tuberculosis en el Perú. 1990-2014. 





















                                                                                   Fuente: MINSA-ESNPCTB

Los factores que han contribuido a la expansión de la TBMDR/TBXDR dependen de las características de la persona afectada, tratamientos previos, comorbilidad entre otros (Tabla 1), que actúan en sinergia con determinantes sociales que se encuentran en el entorno. 

 Tabla 1: Principales factores de riesgo para TB resistente. 
                                                                                                                                                                       Fuente: Norma Técnica ESNPCT

De lo mencionado, se identifican elementos relacionados con el desempeño de los servicios de salud para el control de la tuberculosis y principalmente para asegurar la adherencia al tratamiento, como factores que propician la aparición de multiresistencia adquirida.

El desarrollo de la resistencia a medicamentos está relacionado con terapias incompletas o inapropiadas, escasa adherencia e inadecuado seguimiento, tratamiento no supervisado, abastecimiento irregular de medicamentos a los servicios de salud, ausencia de programas de control de infecciones en los establecimientos de salud, proveedores privados de salud no alineados a los esquemas estandarizados, entre otros.

Sobrellevar el complejo y prolongado tratamiento de la tuberculosis resistente (promedio de 18 a 24 meses), demanda de la persona afectada una sólida voluntad, responsabilidad y perseverancia para su adhesión al programa. De otro lado, es responsabilidad de los servicios de salud, brindar al enfermo con TB una atención integral y adecuado monitoreo (Tabla 2), que le permita la conclusión exitosa de su tratamiento, incluyendo esta atención a su entorno familiar y comunidad, a cargo  de un equipo multidisciplinario debidamente entrenado y motivado, con servicios de salud organizados, con capacidad resolutiva  y sin riesgos de transmisión de la enfermedad en el establecimiento de salud.


 Tabla 2: Monitoreo del tratamiento de la TB resistente.

  Fuente: Norma de la ESNPCT

En la era post  ODM - 2015, el Perú enfrenta nuevos retos establecidos en las metas mundiales de los objetivos de desarrollo sostenible (ODS) y de la Estrategia “Fin a la TB”, donde la atención y prevención integradas y centradas en el paciente y la adopción de políticas y sistemas de apoyo, con compromiso político y recursos suficientes para la atención a la tuberculosis y su prevención, constituyen los principales pilares.

En este contexto, el desempeño del sistema de salud y básicamente de los servicios de salud en el control de la TB, constituyen factores claves en la prevención y detención de la multiresistencia adquirida a fármacos antituberculosos (MDR y XDR), de allí, la importancia del fortalecimiento de la red de servicios de salud, centrando la reforma en salud y compromiso político con prioridad al primer nivel de atención, como principal escenario de la promoción de la salud, prevención, detección y tratamiento de los casos de tuberculosis en todas sus formas, tal como lo establece la Norma Técnica de Salud en el Perú.

9 comentarios:

  1. Si bien es cierto como país las tasas de morbilidad e incidencia bajaron; en el distrito El Agustino, el problema persiste y luego del ASIS Local realizado, se ha logrado que se coloque en agenda política local. Este distrito ocupa el segundo lugar a nivel nacional con tasas de morbilidad superiores a 248 x 100,000 habitantes (año 2014) y como Micro Red 272 x 100,000 hbs (año 2015); la Micro Red tiene a su cargo 7 establecimientos y hemos visto que es muy poco lo que se invierte para dar solución gradualmente al problema; las infraestructuras de los servicios han colapsado, el recurso humano es insuficiente, no contamos con equipos de Rayos X para diagnosticar oportunamente los casos, carecemos de materiales de bioseguridad y recuerdo que en el 2015 se elaboró un Plan de Emergencia para la Prevención y el Control de la tuberculosis en Lima Metropolitana y el Callao 2015 - 2017, con Resolución Ministerial N° 193 - 2015; y lo hice público en la Mesa de Salud, que es un espacio de concertación distrital; sin embargo los asistentes a la mesa desconocía de la existencia del plan, en el cual estaban considerados 5 (50%) establecimientos del distrito El Agustino. El año pasado no hubo nada para este distrito y recién en éste año se contrató a un grupo de enfermeras, pero aún resulta insuficiente para el seguimiento de los casos. Actualmente venimos trabajando con la comunidad organizada y recibimos apoyo de dos ONGS del distrito, en cuanto a material educativo y nos brindan facilidades para el acercamiento con los líderes de la comunidad a fin de coordinar actividades de promoción y prevención.

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    1. Graciela gracias por tu comentario, que configura la necesidad de fortalecer los servicios de salud del primer nivel de atención y con prioridad las áreas de alta prevalencia de TB como es el Agustino.

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  2. Felicitaciones Licenciada, pero ultimamente veo que se le dà importancia al TB MDR, sin embargo en Essalud Juliaca, la TB Sensible va en aumento, igual observaciòn en el MINSA. Entonces tengo dudas que se haya controlado la TB, todo esta en aumento.

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    1. Estimado Angel gracias por el comentario, en efecto la TB no está controlado en nuestro país, es un problema endémico, cuyo abordaje tiene limitaciones y prueba de ello es el incremento de las formas graves como la TBMDR y lo que es aún más delicado la TBXDR. La TB es causado por muchos determinantes sociales incluyendo al sistema de salud. Un buen manejo de la TB sensible evita la generación de multiresistencia ADQUIRIDA a fármacos, ello implica contar con servicios de salud con capacidad de asegurar un adecuado monitoreo y adherencia al tratamiento del enfermo y un buen seguimiento y control a sus contactos (familia y otros). La TBMDR y TBXDR son indicadores de que está fallando el manejo de la TB fármaco sensible.

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  3. Felicitaciones Maricela. Como bien señalas el desempeño del sistema de salud es clave en este tema tan difícil como la disminución de casos de TB MDR. Un punto importante a desarrollar, además de la normativa, y los factores asociados al desempeño que señalas; es el referido a las Determinantes Sociales y como estas afectan las posibilidades de cura de la TB resistente. Las condiciones de trabajo, de estudio, las condiciones de la vivienda y el nivel de ingresos, condiciones de vida pueden modificar la respuesta de una persona afectada por TB MDR. Por ello es importante ver desde el Estado respuestas articuladas que permitan hacer frente a estas determinantes.

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    1. Rosario gracias por el comentario. En efecto, el sistema de salud es un determinante social más, pero en el caso de la TB con multiresistencia ADQUIRIDA, es mejor prevenir y la mejor forma de prevención es asegurar la cura de los casos de TB fármaco sensibles, evitando se conviertan en TBMDR /TBXDR por un tratamiento irregular, incompleto o que abandonen al mismo. Una vez desarrollado la TBMDR o TBXDR el problema es aún más complejo de manejar por lo que implica el tratamiento, seguimiento y la sinergia de determinantes sociales que complican su abordaje, y lo que es más preocupante, es la transmisión en la población de bacilos resistentes con un potencial incremento de la TB con resistencia PRIMARIA a fármacos, es decir, personas que enferman por primera vez de TB y debutan con una TB fármaco resistente.
      Esperamos que con la implementación de la Ley de Prevención y Control de la TB recientemente aprobada, se puedan dar desde el Estado respuestas articuladas que aborden los determinantes sociales y fortalezcan los servicios de salud, principalmente el primer nivel de atención.

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  4. Felicitaciones por la presentación; sin embargo:
    1.-Todos los ASIS en todos los niveles (gubernamentales, prestacionales y sociales) indican que no existe unicausalidad, el mycobacterium TB es solo uno de ellos
    2.-la acción conjunta desde los gobiernos locales (que el MINSA en oportunidades tiene temor) de manero orgánica debe ser una garantía para propuestas mas allá del periodo de alcaldía y no es necesario que quieran 2-3 periodos dado que es la población en general quien debe asumir la responsabilizad concurrente.
    3.-Mientras no se incida en la educación para la salud; continuaremos haciendo y quejándonos de los "parches" de la salud.
    SUGERENCIAS :
    1.- Desarrollar investigaciones de carácter social y no solo biomedico que establescan escenarios prospectivos desde los municipios.
    2.- Siendo Lima metropolitana (9 millones ) el escenario mas complejo; se debe decidir como en todas las regiones que los EESS del primer nivel se adscriban a la MUNICIPALIDAD correspondiente o a la REGION LM. Que se descentralice las acciones y retornar a las DISAS DE LIMA.
    3.- A la fecha desde el 2011 que el Presidente Humala en el AGUSTINO comprometió a todos los sectores y autoridades en contra de la TBC, ello no se cumplió dado que la acción política es sustancial pero el sostenimiento y desarrollo de la política es fundamental, el la DISA IV LIMA ESTE aun se mantiene el área de Investigación en Salud que presupuestalmente NO fue atendida .

    Finalmente el Distrito del Agustino Solo tienen EESS categorizados como I-3 No hay ningun I-4, II-1 y por lo tanto NO CUENTA CON RX y todos van al Hospital III-1 HNHU a congestionar de tal forma que el Hospital declaro "EN RIESGO TODOS LOS AMBIENTES HOSPITALARIO,POR TBC"

    POR ELLO VUESTRA PRESENTACIÓN ESTAMOS SEGUROS DESPERTARA LAS INQUIETUDES DE INVESTIGACIÓN DE LOS DETERMINANTES SOCIALES EN TBC.

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    1. Completamente de acuerdo, la TB en general es multicausal y alrededor de ella intervienen muchos determinantes sociales, por tanto su abordaje debe ser integral. Sin embargo en el caso de la generación de la TB con multiresistencia ADQUIRIDA, es mejor prevenir, evitando que los casos de TB sensible se conviertan en resistentes.

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  5. las cifras mencionadas sobre la disminución de la incidencia y morbilidad de esta enfermedad creo que no son reales, a pesar de que los indicadores mencionen que se han realizado un mayor número de sintomáticos respiratorios con bk esto en la practica no es mas que un saludo a la bandera, porque los EESS para cumplir sus metas salen a hacer "campañas" , a pesar de que esto ya no se debe realizar, sin la mayor objetividad posible. el nuevo gobierno debería sincerar la verdadera situación a la que nos estamos enfrentando, tanto en el dx de la tb sensible y de las drogoresistentes a fin de poder controlar esta enfermedad que tantos problemas de salud pública genera en el país

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