La pandemia por COVID-19 ha generado un enorme impacto sanitario, económico y social, como no se había visto antes en la historia reciente. Si bien la mayoría de pacientes infectados cursan con una enfermedad moderada o leve, existe un porcentaje de pacientes que hace un cuadro grave y potencialmente mortal, requiriendo el uso de hospitalización y cuidados intensivos.
Ante esta situación, se hace urgente el uso de medicamentos que mejoren el curso clínico de estos pacientes, para disminuir su mortalidad y reducir su estancia hospitalaria, ayudando así también a no colapsar el sistema sanitario. El manejo de estos pacientes consiste principalmente en el soporte vital, ya que no existe evidencia de algún tratamiento específico que haya demostrado eficacia en ensayos clínicos controlados y aleatorizados (ECA).
Recientemente, el Ministerio de Salud (MINSA) ha abierto la alternativa del uso de ivermectina en pacientes con COVID-19, ya sean casos leves, moderados o severos (1). La ivermectina es un antiparasitario de amplio espectro, aprobado por la Agencia de Medicamentos y Alimentación (Food and Drug Administration, FDA) y es útil para combatir enfermedades como la estrongiloidiasis, escabiosis, pediculosis capitis, gnathostomiasis, ascariasis, entre otras. Asimismo, hace ya algunos años atrás, se encontró que la ivermectina también tiene propiedades antivirales, al actuar sobre un complejo proteico esencial para la replicación viral en su hospedero, llamado importina. Así pues, encontrando inhibición in vitro del crecimiento de algunos virus, como el VIH-1, virus del dengue, del zika, de la fiebre amarilla, entre otros(2).
Con estos antecedentes, un grupo de investigadores en Australia, evaluaron y hallaron un efecto inhibitorio que este fármaco también tenía sobre el SARS-CoV-2, sobre un cultivo de células Vero en condiciones in vitro (3).
Es muy importante recordar que este estudio, por ser in vitro, fue llevado a cabo en células cultivadas en un tubo de ensayo en un ambiente de laboratorio y no en un organismo vivo (lo cual sería un estudio in vivo). El objetivo de este tipo de estudios es determinar la existencia de la propiedad antiviral de un fármaco y explorar su mecanismo de acción. Por otro lado, existe un reporte observacional (4) que encuentra una menor proporción de uso de ventilación mecánica y una menor mortalidad en pacientes graves que recibieron ivermectina frente a pacientes que no la recibieron, sin embargo, este reporte presenta un alto riesgo de sesgo y no ha sido revisado por pares, por lo que estos últimos resultados deben tomarse con mucha precaución. Hasta el momento, no existe evidencia sólida de que la ivermectina tenga eficacia contra el COVID-19 en humanos.
El proceso de investigación para demostrar la utilidad de un fármaco sobre cierta enfermedad abarca diversos niveles. Antes de administrar un fármaco en humanos, éste debe haber pasado por la etapa pre clínica, que busca determinar las propiedades básicas de una molécula, como la existencia de una propiedad farmacológica, su posible mecanismo de acción, la dosis letal media, entre otros. Una vez que los resultados de los estudios preclínicos justifiquen la utilización de este fármaco en humanos, se pueden iniciar los ensayos clínicos (Tabla 1). Sin embargo, cuando se trata de un fármaco que ya ha demostrado seguridad y eficacia para otras enfermedades, como es el caso de la ivermectina, los ensayos clínicos podrían empezarse en fase II, para probar su eficacia en humanos.
Para poder sustentar la recomendación del uso de un tratamiento para una enfermedad, se necesita mucho más que los hallazgos in vitro. Dicho tratamiento debe demostrar clínicamente eficacia en seres humanos, con resultados evidentes, como la mejoría clínica o la reducción de la mortalidad, el tiempo de hospitalización o el ingreso a las unidades de cuidados intensivos (UCI). Los estudios ideales para lograr estos objetivos son los ensayos clínicos; estos deben contar con una cantidad suficiente de pacientes, incluidos de manera aleatoria y con controles seleccionados adecuadamente; sin embargo, los resultados de estos ensayos están aún por llegar. Por ello, en el contexto actual de la pandemia, donde el fallecimiento de muchas personas infectadas parece ser inevitable, los médicos se sienten en la necesidad de hacer algo más por el paciente. Esto a veces se traduce en la administración de medicamentos cuya eficacia frente a COVID-19 no ha sido demostrada aún. Es por ello que la normativa del MINSA (1) aclara, que el uso de ivermectina, así como con cualquier otro medicamento para COVID-19, se hace bajo la responsabilidad del médico tratante, ante una evaluación individual y con el consentimiento informado del paciente; ya que no existe evidencia sólida que respalde su eficacia.
En el caso específico de la ivermectina, existen reportes sobre la dificultad de poder lograr las dosis efectivas para tratar COVID-19, por lo que hay que tener mucha precaución con su uso en dosis altas ya que podrían ser potencialmente toxicas, especialmente en pacientes críticos (5); lo que implica que la indicación de este medicamento debe hacerse siempre por un médico, en un ambiente adecuado y evitar a toda costa, la automedicación y el uso de la ivermectina de uso veterinario en personas. Existen experiencias de algunos médicos sobre el uso compasivo de la ivermectina en pacientes con COVID-19 de diversos hospitales (6), éstas por sí mismas, no constituyen evidencia que sustente su uso, dado que son apreciaciones personales y, por lo mismo, potencialmente subjetivas (7). Es importante que los resultados de estos esfuerzos sean recogidos y sistematizados, idealmente, en el marco de un ensayo clínico que permita evidenciar de manera clara su beneficio y los efectos secundarios. Por otro lado, mientras estos ensayos clínicos se preparan, podría también plantearse la realización de estudios observacionales, en pacientes que ya hayan estado recibiendo ivermectina, comparando sus resultados con los de pacientes similares que no la reciben, tratando siempre de registrar todas las condiciones que podrían influir en los desenlaces importantes, como gravedad del paciente, comorbilidades, tratamientos adicionales, entre otros. Teniendo presente que, la evidencia que ofrecen los estudios observacionales es menor que las de los ensayos clínicos controlados y aleatorizados.
En resumen, si bien la ivermectina es un medicamento que tiene potencial, aun no tenemos evidencia suficiente de su eficacia frente al COVID-19, por lo que su empleo debe ser realizado con máxima precaución y siempre bajo la supervisión de un médico, evitando a toda costa la automedicación.
REFERENCIAS
1. Modifican el Documento Técnico: Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de personas afectadas por COVID-19 en el Perú: Resolución Ministerial N° 270-2020-MINSA. [Internet] Normas Legales El Peruano. 2020. Recuperado a partir: https://busquedas.elperuano.pe/download/url/modifican-el-documento-tecnico-prevencion-diagnostico-y-tr-resolucion-ministerial-n-270-2020-minsa-1866159-4.
2. Yang SNY, Atkinson SC, Wang Ch, Lee A, Bogoyevitchc MA, Borg NA, Jans DA. The broad spectrum antiviral ivermectin targets the host nuclear transport importin α/β1 heterodimer. Antiviral Res. 2020;177:1-26
3. Caly L, Druce JD, Catton MG, Jans DA, Wagstaff KM. The FDA-approved drug ivermectin inhibits the replication of SARS-CoV-2 in vitro. Antiviral Res. 2020;178: 1-4. doi: 10.1016/j.antiviral.2020.104787
4. Patel A. Usefulness of Ivermectin in COVID-19 Illness. 2020. Available at SSRN: https://ssrn.com/abstract=3580524
5. Chaccour C, Hammann F, Ramón-García S, Regina Rabinovich N. Ivermectin and Novel Coronavirus Disease (COVID-19): Keeping Rigor in Times of Urgency. Am. J. Trop. Med. Hyg. 2020;00(0):1–2. doi: 10.4269/ajtmh.20-0271
6. Coronavirus en Perú: Experiencia médica funcionó en pacientes peruanos [Audiogalería] | RPP Noticias [Internet]. [cited 2020 May 4]. Disponible en: https://rpp.pe/peru/actualidad/coronavirus-en-peru-tratamiento-experimental-funciono-en-pacientes-peruanos-audiogaleria-noticia-1262296
7. Gustavo Aguirre Chang. Inclusión de la ivermectina en la primera línea de acción terapéutica para COVID-19. 2 de mayo de 2020; Disponible en: https://www.megalabs.global/wp-content/uploads/2020/05/IVERMECTINA-COMO-PRIMERA-ACCIO%CC%81N-TERAPE%CC%81UTICA-PARA-COVID-19-02.05.20e-Gustavo-Aguirre-Chang.pdf
